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2020藍皮書丨醫藥政策發展狀況報告

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        2020藍皮書丨醫藥政策發展狀況報告

        2020-09-10 來源:未知 

        醫藥行業是國家政策出臺最頻、管理最緊、規定最細,同時也是變化、異議、爭執最多的一個行業。這也許是因為藥品特殊性在行政管理方面的體現。

        醫藥行業的發展,政策比市場更重要:一是由于強制性的作用,政策變化可以影響甚至決定市場變化;二是由于主觀性的作用,政策變化的可預測性遠遠低于市場變化的可預測性;三是由于環境適應性的作用,每個醫藥企業對政策的適應程度決定了企業的強弱甚至存亡。所以,企業及行業協會關注政策、研究政策,是十分必要的。

        也許是企業不夠重視,也許是企業不善發聲,藥品生產經營企業的困難總是難以被社會了解,發出的政策呼聲往往不能被接受,在各方利益博弈中常常被打壓,所以,企業期望政策方面的改革也總是舉步維艱。

        中國醫藥物資協會研究院重視國家醫藥政策的研究,從醫藥生產經營企業、醫藥現實市場、醫藥行業長遠發展的角度出發,每年通過出版藍皮書,對國家當年的主要醫藥政策做出必要的介紹和分析,并向企業和相關政府部門提出相應的建議,是利在當代、功在長遠的一件好事。政策研究所秉承協會和研究院的這一意圖,做好撰文工作,希望能夠對廣大醫藥企業和相關政府部門有所裨益。

        2019年對藥品零售行業影響比較大的政策,也包括部分影響藥品生產和藥品批發行業的政策,我們挑選了16條進行分析。這些分析工作落實到了政策所各位同仁手上。由于作者的政策著眼、學術觀點、研究方式、文字風格各不相同,所以,分析文章具有各自的迥異特色,以供大家參考。不當之處,還望指正。

        1.全國集中帶量采購
        2019年,藥品集中采購從頭到尾被“4+7”貫穿,進入2020年,全國聯采拉開序幕。

        2018年11月14日,中央全面深化改革委員會第五次深改會審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》;次日,上海陽光醫藥采購網發布《4+7城市藥品集中購文件》;12月6日,31個品種進行報價和議價操作,7—8日公布結果,25個產品擬中選,平均降幅52%,最大降幅96%。2018年12月7日,國家醫改領導小組在京召開國家組織藥品集中采購和使用試點工作部署會。

        2019年1月17日,《國務院辦公廳關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》(國辦發〔2019〕2號)出臺,明確了4+7帶量采購的指導思想、目標、操作方法等。2019年4月3日,國務院總理主持國務院會議,會議強調,要進一步推進國家藥品集中采購試點,認真總結試點經驗,及時全面推開。2019年9月24日,4+7擴圍集采在上海開標,平均降幅59%,與“4+7”試點中選價格相比,平均降幅25%,最大降幅78%。2019年9月30日,九部委聯合下發《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍的實施意見》(醫保發〔2019〕56號),對下一步各省市的實施提出了明確要求。隨后,多個省份發布“4+7”帶量采購全國擴圍落地配套文件,山東、江蘇、江西、安徽、遼寧等地還按照 4+7 帶量采購精神在4+7外產品和耗材領域進行了試點。2019年11月15日,國務院醫改領導小組發布《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》,明確2020年按照國家統一部署,擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。2019年11月20日,國務院總理再次主持召開國務院常務會議,部署深化醫藥衛生體制改革進一步推進藥品的集中采購和使用,并提出四項措施。2019年11月29日, 國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》,共四個方面十五項改革舉措;文件強調:全面深化國家組織藥品集中采購和使用改革,總結評估全國范圍推進國家組織藥品集中采購和使用試點經驗做法,堅持市場機制和政府作用相結合,國家組織藥品集中采購模式不斷優化,有序擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍,探索逐步將高值醫用耗材納入國家組織或地方集中采購范圍。構建全國藥品公共采購市場和多方聯動的采購格局。

        2020年1月17日,上海市聯采辦啟動第二批國家組織帶量采購,33個產品中32個采購成功,平均降幅53%,最大降幅93%。這一年,國家組織的藥品帶量雖然屢遭詬病,但一氣呵成,取得了驚人的降價效果。

        隨著通過一致性評價的產品數量越來越多,藥品集中采購將進入常態化操作,各省市藥品耗材的帶量采購也將按照政策要求陸續開展,降價成為趨勢,加速行業的快速洗牌,企業經營生態將發生翻天覆地變化。一是產品結構發生改變;二是市場格局發生改變;三是競爭機制發生改變;四是營銷規則發生改變。仿制藥生產企業集中度逐漸提高,進口產品替代也將加速,流通、醫藥零售等行業也會因為政策的傳導,而面臨新的挑戰。

        2. 醫療器械行業政策
        我國醫療器械行業在過去的20年間快速發展,保持了15%~20%的年復合增長率,成為中國醫藥行業八大子行業的領跑者,進入新“十三五”期間,醫療器械行業迎來了“黃金發展期”。

        2019年7月31日,國務院辦公廳印發《治理高值醫用耗材改革方案》(國辦發〔2019〕37號),從降低虛高價格、嚴控不合理使用等方面明確多項重要改革政策;取消醫用耗材加成;完成重點治理清單;統一全國醫保高值醫用耗材分類與編碼;兩票制全面實施;制定醫保支付政策,深化醫保支付方式改革;規范醫療服務行為;對違紀違法行為進行嚴厲查處等。國家各部委、各省市2019年出臺了大量的相關政策文件,成為醫療器械行業政策的分水嶺,行業的經營生態或將發生巨大的改變,醫療器械行業將迎來新一輪的機遇和挑戰。

        一是醫療器械行業的智慧監管。2019年5月21日,《國家藥品監督管理局關于加快推進藥品智慧監管的行動計劃》的通知(國藥監綜〔2019〕26號)印發,提出了構建監管“大系統、大平臺、大數據”,創新監管方的具體行動方案。明確建立高值醫用耗材價格監測和集中采購管理平臺,加強統計分析,做好與醫保支付審核平臺的互聯互通。建立部門間高值醫用耗材價格信息共享和聯動機制,強化購銷價格信息監測,以“嚴管”加“巧管”構成未來監管的新局面。

        二是醫療器械注冊人制度將促進新產品和新技術的發展。2019年8月1日,國家藥品監督管理局發布《關于擴大醫療器械注冊人制度試點工作的通知》,明確提出進一步擴大醫療器械注冊人制度試點,將北京、天津、河北、遼寧、黑龍江、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、四川、云南、陜西。ㄗ灾螀^、直轄市)等省納入試點范圍,近期各省陸續出臺實施方案。2020年將進入實施期。醫療器械注冊人制度打破了現行制度中注冊與生產兩大環節的“捆綁”模式,將激發醫療器械研發機構的活力,促進創新產品的快速上市。

        三是帶量采購將改變醫用耗材價格虛高的現狀,建立新的經營生態。2018年底,國家啟動藥品領域的帶量采購,經過一年的試點、擴圍,收到了良好效果。2019年11月29日,國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》,明確在做好藥品集中采購工作的基礎上,探索逐步將高值醫用耗材納入國家組織或地方集中采購范圍。2020年,醫療器械領域將迎來帶量集中采購的大年,促降價防濫用將成為未來的方向,價格虛高的現象將被有力遏制。醫療器械行業的經營生態將徹底發生改變。

        四是兩票制將改變現行醫療器械流通領域的格局,集中度將明顯提高。自2016年藥品領域實施兩票制政策以來,醫藥行業流通領域發生了翻天地覆的變化。2018 年,安徽、陜西等省率先在醫用耗材領域實施,到目前為止已經有二十多個省份出臺了相應的政策。按照方案要求,2020年前醫用耗材全面實施“兩票制”。2020年,醫療器械領域將進入流通的轉型期。

        五是醫保支付制度改革將在前端引領醫療器械行業發展的方向。以醫保為主線的“三醫聯動”改革,支付制度的改革是關鍵。未來醫保將從一般性購買到戰略購買轉變,從后付制向預付制轉變,從單一付費向多元復合付費轉變,將對臨床的產品結構、醫療機構判斷產品價值的標準、醫生的處方習慣產生革命性影響,這些舉措將引領醫療器械領域的研發、生產、流通和推廣的方向。

        3. 處方外配
        處方外配是真正醫藥分開的兩大措施之一(另一個是醫療機構不設門診藥房),也是社會呼聲高漲、政府多次要求的重要改革政策,但外配處方仍然是難以切實貫徹的一條尷尬政策。2019 年同樣如此。

        究其原因,一是醫院對用藥風險的恐懼。醫院對內配處方可以有效控制采購、調配、儲存、糾紛處理等各個方面,萬一有了醫患在疾病診治方面的爭議,醫院取證、追責也方便得多。而處方外配牽涉到院外社會藥店,處理起來極為麻煩,尤其在當前醫患矛盾比較劇烈的時期。二是醫生對處方外配的權衡。醫生是掌握專業技術和檢查信息的自然壟斷者,所有利益都來自對疾病的治療結果,由于對藥品的了解、人員的熟悉、風險的把控和利益的輸送等多種原因,醫生不希望處方外流。三是主管部門明里暗里的相助,F在主管部門還是醫院的主辦部門,對醫院的生死興衰負有極大的責任,愿意醫院增加收入的欲望十分強烈,所以,對醫院通過藥品謀取灰色收入的做法,只要不是明顯違法,難免睜一只眼閉一只眼。四是醫保部門傳統觀念的束縛?傉J為應對少數醫院要比應對多數藥店簡單,總認為直接管理醫院要比間接管理藥店容易,總認為醫院藥價比藥店還低,總認為藥店騙保比醫院還多。五是藥監部門監管方式改革的滯后,F在藥監部門對處方藥的銷售,從銷售主體、銷售方式、處方約束等方面都有嚴格的規定,包括許可證管理、憑處方銷售處方藥、執業藥師銷售處方藥、暫不允許采用網上銷售方式銷售處方藥,對處方從醫院流到藥店配藥的渠道還是憂心忡忡;六是醫院藥店藥品價格的倒掛。由于集中采購降低進價和零差率降低售價,醫院很多藥品的價格比藥店要低不少,即使國家采用了“適當加價”的政策,讓病人多付一部分錢,但加價總是一個處方外流的阻力。如何讓處方外流?七是病人也認為在藥品銷售的安全廉價方便和售后服務方面,醫院都具有優勢,所以,病人一般會首選在醫院配藥。

        綜上所述,真能到藥店買藥的大多是憑一次處方就可以長期配藥的慢性病用藥,未經過集中采購幾次大幅度降價、醫院藥店價格相近的藥品,小毛病不需要處方即可在社會藥店購藥自治的藥品,以及通過DTP方式可以享受到藥廠優惠的藥品。

        除了價格倒掛之外,處方外流最關鍵的是渠道設計。上海長寧區、廣州等地都做了探索。以前的常規做法是病人從醫院拿了處方去藥店配藥,這個難度較大。實際處方藥在藥店銷售的比重不到處方總量的百分之一,還大多是前述特定品種。各地探索的主要途徑是建立處方平臺或局域網,甚至使用處方云。在一定范圍內開放的處方平臺是最寬敞的高速公路,可以保證來源的可靠性、處方的真實性、時間的便捷性。處方云還可以隨時發現問題,并進行系統的糾正。但這在國家現有的監管體制中尚是空白,沒有現成的監管辦法可以對此進行有效監管。以前藥監部門連以網上銷售方式銷售乙類非處方藥都“暫不允許采用”,何況直接銷售處方藥?所以,盡快建立能確保用藥安全的網上銷售處方藥的監管方法,是藥品監管改革的一個重大課題。

        所以,雖然醫藥分開是醫藥衛生體制改革的方向,但在短期內卻難以實施。醫藥分不開固然原因多多,但以上這些問題不解決,醫藥分開是絕難做到的,處方外流也只能是一句口號。

        4. 社區醫療服務中心
        近幾年來,國家抓基本、重基礎、強基層,各地推行分級診療,社區醫療機構有了很大的發展。但是,在一些地方的方案設計中,并沒有考慮遍地開花的零售藥店,也沒有利用現成藥店資源進行集約化的安排,還是建設了許多社區衛生服務中心的內部藥房。這就等于使用財政資金建立新的零售藥店并維持其運轉。并且,這些“藥店”位于醫藥不分的醫療機構內部,不但浪費了公共資金的投入建設使用率不高的藥房,還奪取了藥店的市場份額,破壞了藥品零售市場的正常競爭。目前社區醫療機構已經更多地成為參保人員配藥的主要渠道,其收入每年以 30% 左右的速度增長著。

        因此,早在2017年,國務院國辦13號文件就已要求“具備條件的可探索將門診藥房從醫療機構剝離”,應當說,極具針對性?上У氖,2019年的貫徹并不得力。

        現在基層短缺的醫,是全科醫生的初步診療。與之相配套的藥的供給,必然是基本藥物、少品種、小批量的。所以像社區衛生服務中心的藥房,如果按 照國家的要求規范建設,其藥房、庫房、藥學技術人員、藥品設施、庫存儲備, 一定是較大的投入和較低的效率。

        而現在的社會藥店,又在為處方的來源不足而感到苦惱。一些較大規模的藥店,開始設立全科診所,為周邊居民提供初步診療服務。但這些全科診所, 沒有社區衛生服務中心的名義,得不到國家的政策扶持,也得不到上級醫院的 業務指導,只能聊勝于無了。

        即使在分級診療之后,基層醫療機構小而全的內部藥房,使用率仍然不高,功能還不如藥店,而建設投入和運轉成本卻很高;鶎俞t療機構建藥房不但與醫藥分開的改革方向背道而馳,還浪費了公共資金的投入。一邊是藥房少業務,一邊是藥店少處方。如果把兩者結合起來,再通過合同的方式,由合適的社會藥店承擔社區衛生服務中心內部藥房的功能,豈不兩得其便?

        現在社區衛生服務中心內部藥房的運轉維持,是因為憑醫生處方直接賣藥和不計代價、不計回報的財政投入。如果作為投入者的地方政府精打細算,必定不會再在社區衛生服務中心建設內部藥房。

        所以,貫徹好國務院文件的精神,首先應該從基層醫療機構起步,停建內部藥房,已經建的要盡快剝離。完全可以由零售藥店來承擔藥房功能,甚至和街道社區聯合承辦衛生服務中心。

        零售藥店承辦基層衛生服務中心,好處明顯:一方面,可以按市場需求,配備醫師、藥師、營養師、美容師、健康管理師,建立和大醫院、專業醫院的業務聯絡,提供病人的首診服務;另一方面,可以按合同要求,對本轄區人員建立健康管理檔案,提供慢病管理、康復管理、專業病種服務和小病自我藥療等有針對性的醫藥服務和普遍性的健康服務,將中心建設成一個社區健康服務平臺,將醫療保障落實到每個家庭。

        5. 統一支付標準
        2019年有一個政策是在不斷完善之中,看來還將進一步完善。那就是對不斷擴大的集中采購藥品,實施醫院藥店統一醫保支付標準。

        如果不進行合理的政策配套完善,這個統一,是藥店不可承受之重。不能簡單地認為,相同藥品實施相同支付標準,一定合理。

        因為現在醫院藥店處在了兩種完全不同的價格成本體系之內,兩者之間不可能形成公平競爭。

        醫院:藥品實施零差率,按進價銷售,其經營藥品的成本,由調整醫療收費加上少量的財政補貼支付,加上集中帶量采購后的醫院藥品進銷價均極低,所以,對醫院實施等同或接近于中標價的醫保支付標準,醫院完全能夠寬裕地支付經營費用。

        藥店:藥店是企業,以營利為目的,并沒有政府對藥價的扶持,其經營藥品的成本,只能依靠進銷差價來支付。即使采用了醫保新政,藥店進入醫院集中帶量采購,享受和醫院同樣的藥品進價,加上經營成本后,售價必定大大高于醫院。這樣,如果藥店以和醫保支付標準以相同的價格銷售藥品,則可能虧本15~20個百分點。

        2019年9月30日,國家醫保局等九個部門發布的《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍實施意見》(56號文)三(五)條明確,要“探索集中采購藥品的醫保支付標準與采購價協同”。同時,又規定“醫保定點零售藥店參與此次采購的,可允許其在中選價格基礎上適當加價,超出支付標準的部分由患者自付,支付標準以下部分由醫保按規定報銷”。允許加價屬于定價,允許自付屬于定支,政策在兩個方面做出了彌補。

        這樣的規定,說明國家有關部門在探索醫保支付標準時,已經看到了醫院藥店相同支付標準的不合理性。這是一個很大的政策完善。

        很多地方發文把適當加價定為15%,加價部分由患者自付(有的地方醫保部門允許由歷年賬戶或個人賬戶支付),做出了細化落實。落實這條規定,既是對病人保障的落實,也是對藥店政策的區別,還是對醫院零差率支付的配套措施。

        但是,加價自付并沒有完全解決問題。加價部分由患者自付,就必定導致這樣的后果:不加價則藥店虧本;加價則價格高于醫院,會外推客戶。藥品零售企業還是沒得到完全公正的待遇。

        同時,原來確實定價過低無法反映醫生真實技術勞務價值的醫療服務項目,其需要提高價格,應該完全出于對自身不合理價格的調整,與藥品價格無關,F在把它和藥品經營的虧本掛鉤,以醫療服務的正常價格調整來彌補經營藥品的正常成本,可否叫做“以醫養藥”?社會不禁要問:醫療服務價格的調整,究竟是為了自身合理價格的回歸,還是為了藥品政策定價的虧損彌補?以醫養藥和以藥養醫一樣,都是對經濟規律的扭曲,都在自身的領域里造成了混亂。并且,這還在客觀上形成了國家出資支持醫院藥房與零售藥店的不公平競爭,把病人配藥留在了醫院,固化了醫藥不分。

        6. 藥店禁非
        2019年在少數縣市推出的“藥店禁非”,是指基層醫保部門針對藥店偷刷醫?ㄖЦ斗轻t保藥品導致醫保資金流失,從而在醫保服務協議中不允許醫保定點藥店經營非藥品。

        這個政策的出發點,并沒有錯。但途徑錯了。

        “藥店禁非”的錯誤,一是涉嫌非法設置行政許可;二是沒有上位法和上 級文件作為依據;三是多種經營并不必然導致偷刷醫?,“藥店禁非”是“有罪推定”;四是少數藥店偷刷醫?,卻對所有醫保藥店“禁非”,明顯是擴大了打擊面;五是現在醫保部門已經給藥店經營醫保藥品限制了“高利潤”,零售藥店只能依靠經營大健康產品(這也符合國務院的文件和國家醫保局的要求)來維持自己的生存,“藥店禁非”將導致零售藥店的虧損和倒閉;六是藥店經營大健康產品,由于自身形象好于一般的便利店,受到了消費者的歡迎;七是通過“藥店禁非”減少偷刷醫?、保護醫保資金,涉嫌懶政。

        國務院《優化營商環境條例》第二十條規定:“國家持續放寬市場準入,并實行全國統一的市場準入負面清單制度。市場準入負面清單以外的領域,各類市場主體均可以依法平等進入。各地區、各部門不得另行制定市場準入性質的負面清單。”

        國家醫保局2018年11月印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》20 條,明確定義欺詐騙取醫療保障基金行為共五個方面20種。并規定: 醫保定點醫藥機構發生欺詐騙保等違約行為的,一律解除服務協議;被解除服務協議的機構,3年內不得申請醫保定點。

        迄今為止,國家醫保局和全國各省醫保局,均沒有作出“藥店禁非”的規定,相反,已有多個省級醫保局都明確醫保部門并沒有權力在定點協議中作出不允許多種經營的約定,下文取消了下屬市縣醫保局涉嫌違法設置行政許可的相關限制性條款。比如,2018年9月四川省醫療保險局就曾正式函復該省藥品零售行業協會,明文規定:“確認在現行醫保定點零售藥店的服務協議中,‘零售藥店不得陳列和銷售除藥品以外的化妝品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依據。同意采納貴協會提出的建議,并對零售藥店服務協議進行相應修改。” 此后,湖南、云南多個省醫保局也發出了類似文件。

        違法醫保支付非藥品或非醫保藥品以騙取醫保資金的行為,自然是千夫所指。從政府角度來看,這是違法行為;從市場角度來看,這是欺騙行為;從醫保角度來看,這是侵權行為;從藥店角度來看,這是不公平競爭行為。正規的零售藥店,對這種違法違規行為也是深惡痛絕的。

        但是,對這種行為的懲罰,只能針對當事人,只能在違法行為發生之后,也只能依照有關法律法規規章執行。

        所以,從保護醫保資金安全的角度出發,對使用醫保資金開支非醫保藥品的違規行為,在已有明確懲罰政策的狀況下,重點是設計出切實有效的辦法,包括現場電子監管、提倡自律、鼓勵舉報、精細查賬等,及時發現、大概率發現這些違法行為,確保懲罰政策能夠落到實處,發揮威懾作用。而簡單地禁止零售藥店擺放、經營非醫保藥品,只會使得零售藥店失去了一條正當獲取利潤的重要渠道,從而削弱甚至喪失經營微利潤、無利潤醫保藥品的能力。

        7. 醫保定點及醫保報銷
        近年來,醫保定點藥店的管理,正在逐步走向規范化。前些年這方面存在的主要問題,一是定點不規范、不明確;二是支付政策不公平,明顯傾向醫院而歧視藥店。國家醫保局建立以后,特別是 2019 年,在這兩個方面都進行了不小的改革,取得了很大的成效,F在需要做的是,把這些改革以文件的形式固定下來,以穩定企業之心。

        一是確定醫保定點標準和定點規則。根據國家法律、政府有關規定和醫保實際需要,經有關政府部門和行業協會協商一致,還可以廣泛征求社會意見,最終形成統一的標準和規則進入醫保定點服務協議。協商不一致的,由有關政府部門行政裁定。

        二是公布醫保定點標準和定點規則。由自認為符合標準和自愿遵守規則的零售藥店申請定點。經醫保機構審核認可后,雙方簽訂醫保定點服務協議(包含規則)。藥店對醫保機構的審核不合格結果不認可的,可以申請醫保部門行政裁定。

        三是按照服務協議處理雙方糾紛。定點以后,如果藥店和醫保機構任一方違反定點服務協議,應當按照定點規則處理。意見不一的,也可以申請醫保部門裁定。

        四是制定合理的醫保支付政策,F在根據醫院級別的差異,醫保支付政策是不同的,越是高等級醫院報銷比例越低。這很合理,有利于引導病人先到基層醫院就診。但現在醫保定點藥店的醫保支付政策,和二級醫療機構(縣級醫院)相同,這就不合理了。定點藥店在醫保藥品的報銷范圍、報銷比例、報銷手續、報銷經費來源(當年經費和上年積存經費)的政策待遇方面,至少應當和最基層的醫療機構一致。為了體現醫藥分開,鼓勵病人到藥店買藥,也可以對藥店更為優惠。

        五是嚴厲打擊侵犯醫保資金的違法行為。對被查實的違法行為,應當按照2018年11月29日國家醫保局《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》和服務協議處理,包括給予停止乃至取消執行服務協議的懲處。并鼓勵企業自律,爭取企業的配合支持,以實現不違法為上。對醫保部門沒有發現而企業自己發現、自己糾正、自己報告、自己處理責任人的,應該免予處罰。

        六是國家醫保局對零售藥店經營非藥品應當持“不反對”態度。并將這個態度貫徹到各級醫保部門。

        七是醫保給予醫院一定比例的藥品采購預付款政策能否同樣施惠于藥店。當前醫保部門的當務之急是藥品集中帶量采購。下一步將會重點考慮醫保定點和支付政策的調整和完善。

        建議:在定點確認上,要樹立寬進嚴管的理念:確定規范嚴格的定點標準、定點規則(主要是硬件設施和誠信守法)后,取消名額限制等不合理的定點條件限制,放開定點準入;對違反規則的,則要嚴格處理。

        在準入標準上,要合理、公開、透明,盡力提高定點率。

        在支付政策上,要考慮醫院和藥店的平衡,確認藥店等同于社區衛生服務中心,鼓勵病人到藥店買藥,以體現醫藥分開。

        8. 醫院藥品零加成
        醫院藥品零加成,本意目的是兩個:減少病人開支和取消以藥養醫。但實際上都沒有做到。醫院賣藥,必定有成本,零加成后,怎么消化成本?現在的做法是,原來定價過低不體現醫生真實技術勞務價值的醫療收費需要提高價格,于是順 理成章地以醫療服務的正常的價格提升來彌補經營藥品的正常成本。另外再 加上財政給予一定的扶持。但是這樣用“醫”的收費來支付“藥”的成本, 可否叫作“以醫養藥”?它合理嗎?

        這樣一來,從醫院來看,總收入不變;從醫保和病人來看,總支出不變;從藥品生產企業來看,總售價(二次議價另說)不變。

        但是,這樣一來,再說取消藥品加成可以降低醫療費用,就不符合實際了:如果實施醫療提價,就是欺騙了病人;如果不實施醫療提價,就是欺負了醫院。當然,還可以堅持說就是降低費用:醫療早就該提價,這與零加成降低費用是兩回事,零加成還是降低費用。

        不過,這樣醫院藥品零加成的目的,就變成:給了醫療收費提價一個機會和借口。

        但是,醫療收費提價需要這樣的機會或借口嗎?醫院藥品零加成的實際不良后果,是對藥店不公。因為醫院以進價售藥,“以  醫養藥”后,藥品售價不負擔經營成本,而藥店賣藥品要負擔經營成本,怎樣在一個市場上競爭?這就在客觀上形成了國家出政策加出資推動醫院藥房與零售藥店的不公平競爭,以醫療收費和財政扶持補貼藥價、降低藥價,從而通過明顯的價格優勢,把病人配藥留在了醫院,固化了醫藥不分。

        在這樣的基礎上,再推行醫院藥店同一醫保支付標準的不合理性,就顯而易見了:醫保支付把本來支付給醫院的藥費轉換為給醫院的醫費,降低了醫院的藥費支出,再以轉換后的低藥費作為標準,給藥店支付藥費。藥店是有人員工資、房屋租金、設施配置、稅金繳納和投資回報的,這讓藥店在經濟上如何承受?

        所以國務院和國家醫保局等九大部門的文件都提出要采用為零售藥店銷售醫保藥品適當加成、病人自付的辦法。正是為了減緩零加成、同一支付標準所帶來的負面結果。

        允許加成屬于定價。即允許醫保藥品在醫保支付標準之上,適當提高價格銷售。

        允許自付屬于定支。即允許提高部分由病人自己支付。

        這樣的原則性規定,還有賴于處于操作層的地方醫保部門,制定細則,保證落實。

        之所以說減緩而不說取消,是因為實際上在藥店買藥,即使醫保部門允許參保人員自己支付(比如用歷年賬戶)超標準部分,醫保和病人的費用還是增加了,對藥店還是不公平競爭。

        醫院的藥品加成,是經營藥品的正常成本,不屬于醫改要取消的以藥養醫。15%這個數據,是測算出來的。如果覺得過高,可以調低;如果覺得有部分藥品過高,可以部分調低。將其完全取消,打亂了醫院經營藥品的正常規律,挪用了醫療服務的正常費用,加劇了醫院和藥店在藥品終端消費市場上的不正常競爭。

        9. 零售藥店監管
        2019年4月國家醫保局起草了《醫療保障基金使用監督管理條例》報國務院送審并轉司法部征求社會意見。2020年1月22日,國家醫保局又在其官網公布了《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法(征求意見稿)》( 以下簡稱《定點辦法》),向社會公開征求意見!抖c辦法》系根據《醫療保障基金使用監督管理條例》依法依規監管定點機構的配套文件。

        近幾年來,受經濟下行壓力、優化營商環境、新冠疫情等因素疊加的影響,加之國家談判藥品納入全國醫保目錄,全國醫;鹪谑杖敕矫孢存在很多不確定性,但支出始終處于持續增加的狀態。因此,規范定點機構(定點醫療機構和零售藥店)的協議管理,牽住醫;鹪诜峙涫褂枚说“牛鼻子”,就顯得尤為迫切與緊要。另外,當前醫;鸨O管工作形勢還比較嚴峻,欺詐騙保事件時有發生,亟待約法三章,在規范化、標準化的醫保定點服務協議中,明確界定定點機構使用醫療保障基金的各種情形,同時給予違法違規行為相應的行政處罰,明確法律責任。

        十個新動向

        《定點辦法》的一些創新舉措及制度安排值得關注:
        (1)定點管理、總額預算、績效考核、末位淘汰;
        (2)連鎖門店一家受罰被終止服務協議,相同法人的其他連鎖門店同時終止服務協議;
        (3)非醫保藥品、其他商品可在定點零售藥店內擺放、經營;
        (4)醫保支付僅限有國家統一醫保編碼的醫保藥品;
        (5)平臺采購醫保藥品;
        (6)執業藥師須在職在崗;
        (7)行刑銜接,打擊欺詐騙保;
        (8)醫保信息系統運行和維護供應商可以收取安裝和維護費用;
        (9)醫保費用撥付不得超過申報后 30 個工作日;
        (10)鼓勵“互聯網 + 實體藥店”。

        十條高壓線

        《定點辦法》列舉了十條因多發或容易疏忽而被中止、終止服務協議的狀況,需要特別加以注意:
        (1)因專(兼)職醫保管理人員工作輪崗、離職,未及時上傳、上報、變更相關信息、數據的;
        (2)執業藥師掛證的;
        (3)套刷非醫保目錄內的藥品或其他商品的;
        (4)回收兩定醫藥機構已經售出的醫保藥品再回籠銷售給參保人員的;
        (5)連鎖點門店將私自購進的醫保藥品、單體藥店將從非法渠道購進的醫保藥品銷售給參保人員的;
        (6)主動(從中收取手續費)或礙于情面,為參保人員刷卡套現的;
        (7)不憑外配處方銷售處方藥,事后在系統內作假處方應付檢查的;
        (8)向醫保行政部門或經辦機構相關人員行賄被移送司法部門處罰的;
        (9)因信用卡、銀行按揭等不按約定條件還款等原因被列為失信人員名單的;
        (10)因購進假劣藥品或者在倉儲運輸、中(西)藥處方調配、審核等環節出現嚴重失誤,導致重大藥品質量安全事件發生的。

        根據國家醫保局 2020 年醫療保障工作要點的要求,國家醫保局今年要出臺并實施對定點機構的定點管理暫行辦法,規范定點服務協議管理,建立定點醫藥機構績效考核機制。監督檢查千萬條,遵規守矩第一條。在醫;鸨O管工作走向法

        制化、規范化、標準化、高效化的今天,定點零售藥店要時刻繃緊自律、規范、履約這根主弦,切實維護醫;鸬陌踩。

        10. 遠程審方
        自2012年以來,一些地方先后推出遠程審方政策。只不過,有些地方將此作為執業藥師不在崗時提供藥學服務的一種有益補充,有些地方則視同執業藥師在崗,以緩和執業藥師配備不足的矛盾。

        時至今日,遠程審方仍是爭議不休的話題。支持者認為,遠程審方是一種解決執業藥師數量不足、執業藥師掛靠、處方藥審核管理不規范、不同門店間藥事服務水平和能力參差不齊的有效手段。反對方則認為,遠程審方是迎合藥店不合理要求的地方政策,其實質是不配或少配執業藥師,既于法無據,也有礙行業提升總體形象和素質。

        執業藥師是指導和保障人民群眾安全、合理、經濟、有效用藥的“守護神”,其工作職責包括:負責處方的審核和監督調配;向顧客提供用藥咨詢、用藥指導、藥品不良反應信息反饋等藥學服務工作;建立長期購藥的慢性病患者健康檔案,指導其合理用藥;向公眾宣傳安全用藥、合理用藥知識;督促企業在崗人員執行藥品管理的法律法規及相關規范,確保質量管理人員有效履職等,責任重于泰山。

        “十三五”國家藥品安全規劃提出,到 2020 年所有零售藥店主要管理者應具備執業藥師資格、營業時有執業藥師指導合理用藥。

        新修訂的《藥品管理法》(自2019年12月1日起施行)第五十二條規定:“從事藥品經營活動應當具備以下條件:(一)有依法經過資格認定的藥師或者其他藥學技術人員。”

        2019年9月30日,國家藥監局發布《藥品經營監督管理辦法(征求意見稿)》,其第十條(二)款規定:經營處方藥、甲類非處方藥的藥品零售企業,必須按規定配備執業藥師或者其他依法經過資格認定的藥學技術人員。經營乙類非處方藥的藥品零售企業,可以根據省級藥品監督管理部門的規定配備藥學技術人員。企業營業時間,以上人員應當在職在崗,并提供藥學服務。

        2020年1月22日,國家醫保局在其官網公布《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法(征求意見稿)》,其第六條(二)款規定:零售藥店申請定點,應至少與1名取得《執業藥師資格證書》的藥師,簽訂1年以上勞動合同,且勞動合同在有效期內。

        截至2019年底,全國執業藥師注冊人數為516003人,其中注冊于藥品零售企業的執業藥師465236人。另外,2019 年度全國執業藥師職業資格考試報考人數為834475人,實際參考人數為709687人,根據公布的考試合格標準,保守估計十萬人能取得執業藥師資格證書。另據國家藥監局南方醫藥經濟研究所披露的數據,2019 年一季度全國藥店總數46.86萬家,較之2018年減少2萬余家。這也是20年來零售藥店數量出現首次負增長。綜上,現階段,全國零售藥店一店配備一名執業藥師的條件已基本具備。

        新修訂的《藥品管理法》施行后,系列配套的法規、規定,如新修訂的《藥品經營監督管理辦法》等相繼出臺,零售藥店執業藥師(或藥學技術人員)配備成為硬性要求,各地現行的有關文件與上述法律、法規、規定相沖突的,有可能一概廢止。

        11. 職工醫保門診統籌
        2020年3月5日,中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》( 以下簡稱《意見》)!兑庖姟诽岢觯焊母锫毠せ踞t療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。

        “十三五”規劃提出“改進個人賬戶,開展門診費用統籌”,《意見》進一步明確了醫保個人賬戶改革的大方向,即逐步向門診統籌過渡,可能采用漸進式個人賬戶調整的方式,輔以適當放寬使用范圍(支付家庭醫生、商業健康保險費用等)、探索家庭成員互助共濟等手段,逐步減少個人賬戶計入(先期單位繳費的部分全額計入基金統籌),同時采用權益置換的方式,逐步建立并不斷提高門診統籌的待遇水平。待門診統籌建立和完善后,個人賬戶逐漸弱化,乃至最終取消。

        根據國家醫保局《2018 年全國基本醫療保障事業發展統計公報》,2018年職工醫保個人賬戶在藥店支出費用1645億元(占當年職工醫保個人賬戶收入的31.06%),平均每家醫保定點藥店56.09萬元。

        2018年,全國職工醫;鹗杖13538億元,其中職工醫保統籌基金收入8241億元,職工醫保個人賬戶收入5297億元。依照職工醫保個人賬戶漸進式改革的路徑,若單位繳納的部分全部進入統籌基金,則個人賬戶的劃入存量減少47.37%,若以2018年職工醫保個人賬戶收入總額為參照,約減少2509億元(相應地,職工醫保統籌基金收入增加2509億元),參照2018年度約31.06% 的當年度個人賬戶資金進入醫保定點藥店,保守估計,改革后職工醫保個人賬戶在 醫保定點藥店的年度支出費用要減少779.3億元,若全國醫保定點藥店總數保持不變,則每家門店年減少(醫保)銷售收入22.85萬元,約占年均藥品銷售收入的17.44%(根據中康CMH-2018年度監測數據,全國醫保定點藥店42.8% 的藥品銷售來源于醫保刷卡,醫保定點藥店年均藥品銷售收入131.05萬元),在人力資源、店鋪租賃等經營成本不變的前提下,若銷售收入大幅下滑近18%,則會對企業的整體盈利水平造成極大的影響。

        職工醫保實行門診統籌改革后,參保人利用藥店人次將呈下降趨勢。如江蘇省句容市,2011年實行職工醫保門診統籌改革后,當地醫保定點藥店同比流失了 9.8% 人次的參?蛻簦ㄒ妶D一)。

        圖一:2010—2011年句容市職工醫保門診統籌前后,不同年齡參保人員藥店利用人次情況

        綜上所述,不考慮執行全國醫保目錄、醫保支付價格等疊加因素的影響,僅職工醫保門診統籌改革本身,對藥品零售行業的沖擊力就非常巨大,全行業須因勢而變,化解各項不利因素,在未來和醫療機構的正面交鋒中贏得先機:

        (1)切實推動醫藥分開,讓參保人自主選擇購藥渠道;
        (2)行業加快轉型升級,以更便捷、更專業的服務吸引參保人到藥店中來;
        (3)創新藥店經營模式,以慢病管理、商品精細化管理、多元化經營、藥診一體化等為突破口,一舉改變既往的醫保依賴路徑,重構行業可持續發展之路。
        (4)爭取醫保政策支持,如允許醫保定點藥店在中選價格基礎上適當加成、設立“藥師服務費”等。

        12. 藥店分類分級管理
        2018年11月23日商務部發布《全國零售藥店分類分級管理指導意見(征求意見稿)》,明確到2020年,全國大部分省市零售藥店分類分級管理制度基本建立;到2025年,在全國范圍內統一的零售藥店分類分級管理法規政策體系基本建立。

        一類店經營范圍限定為非處方藥(甲類非處方藥、乙類非處方藥)。
        二類店經營范圍限定為非處方藥、處方藥(禁止類藥品和限制類藥品除外)、生物制品(微生態活菌制品除外)、中藥飲片(罌粟殼等除外)。
        三類店經營范圍包括非處方藥、處方藥()禁止類藥品和部分限制類藥品除外)、生物制品、中藥飲片(罌粟殼等除外)。

        從分類分級標準來看:專業藥事服務水平是不同類別藥店的分水嶺;執業藥師等專業人員數量是影響分級的關鍵因素。
        一類藥店,將集中在非處方藥,主要靠經營模式和經營效率取勝。
        二、三類藥店,將更多地爭取處方藥、醫?ǖ日咝允袌,以及更大的藥品零售市場。推行藥店分類分級,將會產生如下趨勢:

        一是中小型連鎖和單體藥店風險加劇。

        無論規模大小,目前零售藥店一般都會配備處方藥。在實施分類分級管理之后,不同類型等級的門店也需要做相應的調整。通過分類對零售藥店進行引導,讓實力稍弱的藥店經營風險較小的非處方藥品,具備相應實力的企業可增加風險品種的經營,以適應當前行業發展形勢。在藥店分類分級管理新政的驅動下,未來中小藥店面臨淘汰,退出市場的趨勢將愈演愈烈。

        二是藥店整合兼并加速,行業集中度提高。
        河北新興大藥房向湖北益豐大藥房出售了51% 的股份;益豐全資子公司江蘇益豐收購了江蘇宿遷兩家醫藥連鎖;揚州百信緣將65% 的股權出售給老百姓大藥房;老百姓大藥房拿下了武漢南方的22家門店;高瓴資本旗下全資子公司——高濟醫療與重慶市萬和藥房連鎖;四川東升集團和成都華杏大藥房連鎖三家公司簽署戰略合作。這些整合行為,主要是看重未來處方外流的政策紅利。只有具有相當規模的零售連鎖才有資格與制藥工業、公立醫院合作。

        三是醫院處方外流。
        連鎖藥店行業成長的機會在于:分級診療、處方外流、O2O線上線下及供應鏈。分類分級管理的推行,龍頭藥店將顯著受益。未來,藥店龍頭可分享一類藥店退出的處方藥、甲類OTC和中藥飲片市場。另外,藥店分類分級管理也有利于零售龍頭藥店在醫療機構、醫保局的推動下承接處方外流,提升單店營收和盈利。特別是處方外流,已成為業界公認的下一個風口。

        四是政府的政策支持,醫保定點藥店資質評定。
        實施分類分級管理新政后,藥店在經營業態、經營管理、裝備設施、軟件硬件等各方面都將得到提升。

        13. 藥品零售多元化
        國家的政策法規是醫藥行業的生命線。中國的醫改從一開始,就已經明確了醫改的目標——醫藥分開。醫療與醫藥原本就是兩個行業,兩套法律法規,兩個監管部門,兩支執法隊伍。經過十多年醫改的今天,當前離這個醫改目標依然感覺遙遠,醫院依然占有全國藥品市場份額近76%,全國49萬家藥店僅占市場份額的23%左右。醫院依然牢牢抓住藥品銷售不放,醫院依然掌控處方不外流,醫保局甚至還取消了醫院的藥占比,讓醫院有更多的藥品銷售……不免讓人感覺醫改是否在倒退。

        國家政策主導了醫藥行業的發展。
        2019年1月17日國務院辦公廳發布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》開始了4+7帶量采購;2019年4月17日國家醫保局發布《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》增減調整了醫保目錄;2019年6月4日國務院辦公廳發布《關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》放寬了醫藥行業準入;2019年7月22日國家醫保局發布《關于建立醫保保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》;2019年8月國務院辦公廳發布《關于加快發展流通促進商業消費的意見》允許全國便利店可以銷售藥品,此后山東、四川、浙江、江西等各省相繼放開乙類藥、OTC經營企業資格審批;2019年8月20日國家醫保局發布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》,第五次修訂了醫保目錄。2019年9月25日,國家醫保局國家藥監局等九部委聯合發布《關于組織藥品采購和使用試點擴大區域范圍的實施意見》提出“要探索集中采購藥品醫保支付標準與采購價協同”;2019年12月1日,《藥品管理法》正式頒布實施。

        開放的政策必然導致醫藥行業多元化。2019年針對醫藥行業或者說與醫藥 行業相關的政策連續不斷,讓全行業感受到國家對整個醫藥行業的準入政策放開了,門檻限制放低了,原來的限制條件放寬了,有的審批改為報備制。政策開放后,各種網上售賣藥品,各種網店如雨后春筍般層出不窮,京東、天貓、 阿里巴巴等,大小超市,甚至連郵政都參與到藥品零售中來,跨界殺入藥品零售市場。原有的傳統藥店模式也朝著多元化的方向發展,如細化為DTP藥房模式,藥店+診所模式,實體店+網店模式,前店后廠(加工)模式,如此等等, 形成多元化的藥品零售格局是不爭的事實。這些多元化的變局,都是對傳統實 體藥店的沖擊。而新《藥品管理法》則以雷霆萬鈞之勢,開始了最嚴厲的處罰, 最嚴格的監管,最無情的監督。

        國家應當采取有力措施,加快推進醫改,實現醫和藥徹底分開,徹底分開就能實現:對國家有利,對人民群眾有利,對醫療行業有利,對監管部門有利, 對醫藥行業也有利的良性循環,有利于治國理政大政方針,有利于實現健康中國2030的奮斗目標。

        14.《藥品經營監督管理辦法》分析
        (一)出臺背景和必要性
        新修訂的《藥品管理法》取消了《藥品經營質量管理規范》認證,對藥品 經營活動及監督管理作出了新的規定。這就需要按照《藥品管理法》的要求, 整合現行《藥品經營許可證管理辦法》和《藥品流通監督管理辦法》,制定更具針對性和可操作性的《藥品經營監督管理辦法》,進一步細化明確了藥品經營環節監管事權、工作要求和各方責任,確保經營環節藥品質量安全。 

        (二)主要內容和特點
         (1)增加了藥品上市許可持有人制度,明確和規范藥品上市許可持有人的 銷售行為和質量責任。
        (2)明確應建立藥品信息化追溯系統,實現藥品可追溯。
         (3)取消了藥品經營企業的籌建審批和藥品 GSP 認證,實現了“兩證合一”。 規定“從事藥品批發和藥品零售應符合本辦法規定的條件和《藥品經營質量管 理規范》,并取得《藥品經營許可證》”;明確由國家藥品監督管理局制定《藥 品經營質量管理規范》及其現場檢查指導原則,省級藥品監督管理部門依據本 辦法、《藥品經營質量管理規范》及其現場檢查指導原則的有關內容制定驗收 細則。明確提出企業資質等電子化資料可以使用。
         (4)明確藥品網絡銷售要符合 GSP 要求,第三方平臺提供者應當依法對申 請入駐的經營者的資質等進行審核,并按照有關規定履行管理責任。

        (5)明確批發企業在開辦條件和接受委托儲運等方面,須按照現代物流標準的要求,建設具有保證藥品儲存質量要求的、與其經營品種和規模相適應的倉庫,并具有適合藥品儲存的專用貨架和實現藥品入庫、傳送、分檢、上架、 出庫現代物流系統的裝置和設備。明確藥品零售企業在超市等其他商業企業從事藥品零售活動的,必須具有獨立的經營區域。
        (6)明確藥學技術人員的配備:經營處方藥、甲類非處方藥的藥品零售企業,必須按規定配備執業藥師或者其他依法經過資格認定的藥學技術人員;經營乙類非處方藥的藥品零售企業,可以根據省級藥品監督管理部門的規定配備藥學技術人員。藥學技術人員在企業營業時間內,應當在崗提供藥學服務。

        (三)值得商榷的問題
        (1)原《藥品流通監督管理辦法》規定:藥品生產、經營企業不得采用郵售、互聯網交易等方式直接向公眾銷售處方藥,本辦法放開了網售處方藥,但未對是否允許郵寄或第三方物流快遞處方藥作出明確規定。
        (2)處方保留不少于5年:衛生部《處方管理辦法》規定普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年,本辦法規定保留不少于5年似有不妥,會增加企業保管成本。
        (3)委托儲運:現行委托配送包含委托采購,本辦法僅包括藥品收貨、驗收、儲存、養護、運輸等,建議增加委托采購。

        15. 新《藥品管理法》分析
        2019年8月26日全國人大常委會新修訂的《藥品管理法》(以下簡稱《藥法》),充分吸納了近年來藥品審評審批制度改革方面取得的成果,立法理念發生重大變革,在諸多方面實現了改革和創新。

        (一)保障藥品供應
        黨的“十九大”報告指出“健全藥品供應保障制度”,這是黨中央對藥品治理領域提出的基本和首要的任務!端幏ā房倓t部分把“保障藥品的安全、有效、可及”列為重要原則之一,其余諸章則在研制、注冊、使用、儲備和價格管理等方面體現了保障藥品供應的相應規定。

        (二)重典懲戒違法
        根據“四個最嚴”的要求,《藥法》從兩個方面強化了對藥品違法的懲戒: 一是強化懲戒力度,尤其對無證和假劣藥的處罰力度成倍增強;二是懲戒到人, 對法人和自然人實行雙重懲戒,對“法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員”不僅處以經濟處罰,同時并用行為罰和人身自由罰。

        (三)落實主體責任
        《藥法》確立了藥品上市許可持有人的法律制度,由許可持有人對藥品整個生命周期承擔法律責任,強化了全過程管控責任的連貫性。這一制度設計改變了以往藥品各環節各負其責、責任分散的機制,并在具體條款中明確了對上市許可持有人的責任和要求。

        (四)強化全程管控
        《藥法》對原有法律架構做了重大調整,在篇章結構上向藥品上市前(研制)和藥品上市后(管理、儲備和供應)延伸,大幅度增加了藥品上市前和上市后管理的內容,法律章節更加充實和完整,形成了覆蓋藥品全過程、全鏈條治理的法律制度。

        (五)實現科學監管
        《藥法》中首次提出了“科學監管”的理念和原則,這是在法律制度層面 對政府監管提出的新要求。“科學監管”應該包括兩個方面,一是監管制度和 機制設計的科學性,如以藥品風險管控為出發點,監管資源的科學配置和強化 對事中事后的監管等;二是監管標準、技術手段和方法的科學性,如藥品標準 制度、藥物警戒、智慧監管體系和監管大數據的開發利用等。 

        (六)倡導社會共治
         《藥法》首次把“社會共治”寫入法律原則,倡導社會協同治理,充分利 用各種社會資源促進和改善藥品安全質量。一方面繼續發揮好政府監管在藥品 治理中的主導作用,另一方面動員各類市場主體,尤其是藥品上市許可持有人 對藥品全生命周期的承擔責任,發揮行業協會和新聞媒體等作用,并為社會第 三方參與藥品治理預留了法律空間。

        (七)推進市場法則
        《藥法》刪除原法律條款中關于“防止重復建設”藥品生產企業和“合理布局”藥品經營企業的表述,體現了“市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”;《藥法》對藥品上市許可持有人的產權認定、可以自主決定委托生產等制度創新,也體現了進一步處理好政府和市場關系的法律導向。

        (八)拓展國際視野
        積極引進先行國家和地區的成熟經驗,并根據中國國情進行實踐、完善和優化,如上市許可持有人制度、藥品審評審批制度、藥物警戒制度等,這是我國加速藥品治理能力和體系的現代化步伐不可或缺的途徑,也是《藥法》修訂的重要特征。

        16. 新《疫苗管理法》分析
        2019 年 6 月 29 日,全國人大常委會制定出臺了《疫苗管理法》(以下簡稱《疫苗法》),這是在 2018 年 7 月長春長生疫苗事件背景下出臺的一部特殊法律,也是目前世界上唯一一部專門針對疫苗管理的法律制度。近十余年來,我國疫苗領域違法事件多有發生,基于疫苗管理風險管控的特殊性,用國家立法規范疫苗的研制、生產、流通、預防接種和上市后的管理,具有現實的制度需求。

        《疫苗法》制度設計的特征主要體現:

        (一)基本框架。與《藥法》相比,《疫苗法》增設了疫苗的批簽發、預防接種、異常反應監測和處理等具有疫苗管理特點的相關章節,在法律架構上體現了對疫苗規制的特殊要求。

        (二)實行最嚴格的管理制度!兑呙绶ā吩诳倓t第三條明確,“國家對疫苗實行最嚴格的管理制度”。相較于對其他藥品的規制,法律明確國家對疫苗整個生命周期的干預力度要更大,措施更加嚴格:

        (1)對疫苗研制嚴格監控。疫苗臨床試驗由三級以上醫療機構或者是省級以上的疾控機構組織實施,嚴格控制生物安全風險,加強菌毒株等病原微生物的生物安全管理;
        (2)對疫苗生產嚴格準入。除了要符合《藥法》一般要求之外,還應該符合疫苗行業發展規劃和產業政策,要具備適度規模和產能儲備,也要具備保證生物安全的制度和設施。
        (3)限制疫苗委托生產。企業要具備生產能力;確需委托生產的,應當經國家藥監局批準;
        (4)疫苗放行實行批簽發制度。每批疫苗銷售前或者進口時,經指定的批簽發機構依規進行審核和檢驗,簽發證明;
        (5)專業化檢查和企業派駐。省級藥監部門選派檢查員入駐疫苗生產企業;
        (6)關鍵崗位人員管理要求。疫苗企業法定代表人、主要負責人應該具有良好的信用記錄,其他關鍵崗位的人員也應該具備相應的專業背景、從業經驗;
        (7)供應鏈實行集中管理。統一集購和流通渠道,疾控機構以外單位和個人不得向接種單位供應疫苗,接種單位不得接收該疫苗;
        (8)采取信息化監控措施。必須采用信息化手段如實記錄生產、檢驗過程中形成的所有數據;率先構建疫苗電子追溯系統,實現全過程最小包裝單位疫
        苗可追溯、可核查;
        (9)嚴厲的違法懲戒力度。對疫苗研制和生產經營的違法行為予以嚴厲懲戒,體現了國家對于藥品領域“四個最嚴”的要求。

        (三)鼓勵疫苗的創新發展。在堅持疫苗產品的戰略性和公益性的前提下,有五個方面的鼓勵政策:

        (1)支持疫苗基礎研究和應用研究,促進疫苗研制和創新;
        (2)支持疫苗產業發展和結構優化,鼓勵疫苗生產規;、集約化;
        (3)制定相關的研制規劃,安排必要的資金,支持像多聯多價疫苗等新型疫苗的研制,組織聯合攻關,研制疾病預防控制急需的疫苗;
        (4)鼓勵疫苗上市許可持有人加大研制和創新資金的投入,優化生產工藝,提升質量控制水平,以推動疫苗的技術進步;
        (5)對急需和創新的疫苗,予以優先審評審批;應對重大突發公共衛生事件急需等情形附條件批準;對嚴重威脅公眾健康的緊急事件,可以在一定范圍和期限內緊急使用。

        此外,《疫苗法》對疫苗異常反應監測和處理及異常反應補償和強制保險也做了專項規定。

        本報告由郭泰鴻匯總。16 條政策分析,其中 1、2 條作者為耿鴻武,3、4、5、6、7、8 條及概述作者為郭泰鴻,9、10、11 條作者為黃修祥,12、13 條作者為劉震,14 條作者為齊麗,15、16 條作者為唐民皓。向六位作者表示感謝!

        [責任編輯:中國醫藥物資協會]

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